adres    statuten    bestuur    lidmaatschap

Formulier afrdukken, invullen en opsturen naar de zetel van de
Belgian Association of Ambulatory Surgery



Adres :

Belgian Association of Ambulatory Surgery
c/o  Dr. L. Van Outryve, Voorzitter
AZ St Lucas - Campus Volkskliniek
Groenebriel 1
9000 Gent

Ondergetekende,

NAAM:

 

Voornaam:

  

Beroep:

 

Functie:

  

Beroepsadres:

 

Tel:

  

E-mail:

 

Fax:

  

Privé adres :

 

Tel:

  

E-mail:

 

Fax:

  

Nationaliteit:

 

 

  

Correspondentie adres:

[ ] beroepsadres

[ ] privé adres

  


vraagt om toegelaten te worden als effectief lid van de Belgian Association of Ambulatory Surgery

Datum :

Handtekening :